Autor des folgenden Beitrags ist Klaus Emmerich, Klinikvorstand i. R., Buchautor zum Thema Kliniksterben und Mitbegründer vom Bündnis Klinikrettung sowie der Aktionsgruppe Schluss mit Kliniksterben in Bayern.
Szenario Klinikschließungen – systematisch gefördert
Gesundheitsökonomen wie Prof. Dr. Boris Augurzky oder Prof. Dr. Reinhard Busse propagieren den Abbau von Klinikbetten und -standorten. Nur 600 der aktuell 1.914 Krankenhäuser in Deutschland sollen erhalten bleiben.[1] Dazu entwickelte Dr. Augurzky, Leiter des Kompetenzbereichs Gesundheit im RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung, schon 2014 im Rahmen einer Studie Krankenhausplanung 2.0 entsprechende Normen: Solange innerhalb von 30 Fahrzeitminuten noch ein Allgemeinkrankenhaus mit den Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie erreichbar ist (Kliniken der Basisversorgung) oder weniger als 5.000 zusätzliche Einwohner nach einer Klinikschließung innerhalb von 30 Fahrzeitminuten kein Krankenhaus mehr erreichen, sei dies vertretbar.[2]
Die Lobbyisten für den Klinikkahlschlag setzten sich rasch durch: Die gesetzlichen Krankenkassen simulieren seitdem über einen GKV-Kliniksimulator exakt die Folgen einer Schließung. Ziel ist es, zu belegen, dass nach den definierten Anfahrzeiten viele Kliniken „problemlos“ geschlossen werden können.[3] Einen medizinischen Beleg für zumutbare 30 Fahrzeitminuten konnten die Gesundheitsökonomen nicht liefern.
Im Gegensatz zur Schließungsstrategie steht das vom Bundesinnen- und Bundesforschungsministerium beauftragte Grünbuch 2020, das unzureichende Vorsorgekapazitäten für Pandemien bescheinigte und leider völlig unbeachtet blieb. Dort ist zu lesen: „Die … dargestellte künftige Struktur der stationären Notfallstufen berücksichtigt nur unzureichend die erforderlichen kapazitiven Vorhaltungen zur Bewältigung eines eskalierenden Ausbruchs einer Infektionskrankheit, deren adäquate Bereitschaftsplanung und Evaluierung, kontinuierliches Training und Übung. … Die Gesundheit der Bevölkerung ist Aufgabe der öffentlichen Daseinsvorsorge, sodass Versorgungskapazitäten auch mögliche Krisensituationen berücksichtigen sollten. Der Mangel an medizinischem und pflegerischem Fachpersonal muss konsequent angegangen werden.“[4]
Sicherstellungszuschlag zur Gesichtswahrung bei Klinikschließungen
Um in der Öffentlichkeit das Problem der Klinikschließungen zu verharmlosen, führte der Gesetzgeber den Sicherstellungszuschlag ein. Unzumutbare Härten für die Bevölkerung sollen verhindert werden. Erreichen aufgrund einer simulierten Klinikschließung mehr als 5.000 zusätzliche Einwohner ein Krankenhaus nicht mehr innerhalb von 30 Fahrzeitminuten, so wird das Krankenhaus nach gesetzlichen Vorgaben des § 136c Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in Verbindung mit § 5 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz und § 17b Absatz 1a Nr. 6 mit jährlich 400.000beziehungsweise 600.000 Euro bezuschusst, je nach Ausstattung seiner Fachabteilungen. So gibt es für zusätzliche gynäkologische und geburtshilfliche Fachabteilungen jährliche Förderung bis zu 600.000 Euro, und es gelten erweiterte Regelungen.
§ 5 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz definiert für Krankenhäuser: „Zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten nicht kostendeckend finanzierbar ist, vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 bei Erfüllung der Vorgaben nach den Sätzen 2, 4 und 5 sowie der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136c Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Sicherstellungszuschläge nach § 17b Absatz 1a Nummer 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.“ (Hervorhebungen durch den Autor)
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die dafür vorgesehenen Rahmenbedingungen in der „Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
(SGB V)“ für ein Krankenhaus der Basisversorgung (Innere Medizin und Chirurgie) erlassen:
„Ein Krankenhaus, für das ein Zuschlag nach § 17b Absatz 1a Nummer 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) vereinbart wird, muss für die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung unverzichtbar … sein. Zum Nachweis der Voraussetzung nach Satz 1 wird überprüft, ob flächendeckend eine Erreichbarkeit von in Satz 3 festgelegten PKW-Fahrzeitminuten eines anderen geeigneten Krankenhauses vorliegt, und somit bei einer Schließung des Krankenhauses die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung nicht gefährdet wäre.
Die PKW-Fahrzeitminuten betragen:
1. für die notwendigen Vorhaltungen nach § 5 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1: 30 PKW-Fahrzeitminuten …
… Eine Gefährdung der flächendeckenden Versorgung für basisversorgungsrelevante Leistungen nach § 5 Absatz 1 Nummer 1 liegt vor, wenn durch die Schließung des Krankenhauses, dessen Zuschlagsfähigkeit überprüft wird, zusätzlich mindestens 5.000 Einwohnerinnen und Einwohner PKW-Fahrzeiten von mehr als 30 Minuten aufwenden müssen, um das nächste geeignete Krankenhaus zu erreichen (Betroffenheitsmaß).“[5] (Hervorhebungen durch den Autor)
Unwirksamkeit des Sicherstellungszuschlags
Leider hilft der gesetzliche Sicherstellungszuschlag nicht, allen Einwohnern Deutschlands ein wohnortnahes Krankenhaus sicher zu garantieren. Die Gründe dafür sind vielfältig.
Erstens: Geringer Versorgungsbedarf
Der Gemeinsame Bundesausschuss definiert den geringen Versorgungsbedarf. Er begründet ihn wie folgt: „Mit dem Sicherstellungszuschlag können nur Defizite aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs, nicht jedoch Defizite aufgrund von Unwirtschaftlichkeiten ausgeglichen werden. Ein geringer Versorgungsbedarf liegt vor, wenn die durchschnittliche Einwohnerdichte im Versorgungsgebiet des Krankenhauses unterhalb von 100 Einwohnerinnen und Einwohnern je Quadratkilometer … liegt.“[6]
Die Orientierung an der geringen Einwohnerdichte wirft elementare Fragen auf:
- Darf in einer dicht besiedelten Region ein Krankenhaus aus ökonomischen Gründen jederzeit schließen?
- Rechtfertigen beispielsweise viel mehr Einwohner, nämlich 27.990, mit längeren Fahrzeiten als 30 Minuten zum nächstgelegenen Krankenhaus die Schließung der Klinik Schongau? Hier liegt die durchschnittliche Einwohnerdichte unglücklicherweise laut GKV-Kliniksimulator bei 101 Einwohnern pro Quadratkilometer?[7]
- Ist dann die Klinik Schongau, die aller Wahrscheinlichkeit nach schließen wird, für betroffene 27.990 Einwohner etwa nicht versorgungsrelevant?[8]
Die Antwort ist eindeutig: Selbstverständlich dürfen zusätzliche 27.990 Einwohner nahe Schongau mit einer durchschnittlichen Einwohnerdichte von 101 Einwohnern pro Quadratkilometer (kein Sicherstellungszuschlag) nicht gegen zusätzliche 9.986 Einwohner nahe Roding mit einer Einwohnerdichte von 94,8 Einwohnern pro Quadratkilometer (gewährter Sicherstellungszuschlag) in Vergleich gesetzt werden.[9] Genau das geschieht aber und zeigt: Für die Kriterien gibt es keinerlei medizinische Grundlage. Es gibt keine Rechtfertigung, weshalb den 27.990 Einwohnern bei eskalierenden klinischen Notfällen Entfernungen über 30 Fahrzeitminuten zugemutet werden dürfen. Das kann bei Herzinfarkten und traumatischen Unfallverletzungen lebensentscheidend sein.
Zweitens: Finanzieller Zuschlag statt Schließungsverbot
Der Gesetzgeber regelt nach § 5 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz Sicherstellungszuschläge zur Sicherung versorgungsrelevanter Krankenhäuser. Das ist eine finanzielle Hilfe. Es fehlt jedoch eine gesetzliche Regelung, die die Schließung versorgungsrelevanter Sicherstellungskrankenhäuser untersagt. Und so dürfen Klinikträger nach Belieben Sicherstellungskrankenhäuser schließen und Versorgungslücken aufreißen. Die Schließung der SANA Klinik Roding zum 31. März durch den Kreistag Cham und die SANA Kliniken AG ist ein praktisches Beispiel. Das Nachsehen haben die Bürger[10].
Der Klinikträger, der Landkreis Cham, darf sogar bekräftigen: „Durch diese Maßnahmen werden wir eine zeitgemäße, qualitativ hochwertige ärztliche Versorgung in unserem Flächenlandkreis sicherstellen“.[11]
In einem Protestschreiben richtete sich die Aktionsgruppe Schluss mit Kliniksterben in Bayern deshalb in einem Appell an die Fraktionsleiter und den Gesundheitsausschuss des Bayerischen Landtags sowie an den Bayerischen Staatsminister für Gesundheit und Pflege, Klaus Holetschek:
„Mit der anstehenden Schließungsentscheidung werden anerkannte Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses für Sicherstellungskrankenhäuser in dünn besiedelten Regionen einfach ignoriert. … Schließt die SANA Klinik Roding zum 31.03.2022, so werden ab 01.04.2022 insgesamt 9.986 Einwohner ein Krankenhaus der Grundversorgung nicht mehr binnen 30Fahrzeitminuten erreichen. Das kann in Notfällen lebensentscheidend sein. Ein so schwerwiegender Verstoß gegen den Grundsatz einer flächendeckenden stationären Versorgung der Bevölkerung ist von landespolitischer Relevanz. Von der Landespolitik muss ein klares Signal kommen, ob sie weiterhin zu diesem Grundsatz steht oder ob Klinikschließungen im freien Ermessen der örtlichen Entscheidungsträger liegen.“[12]
Drittens: Geringer Umfang des Sicherstellungszuschlags
Eine jährliche Förderung von 400.000 Euro oder 600.000 Euro reicht zur Sicherung versorgungsrelevanter Krankenhäuser nicht aus. Die Kliniken Nordoberpfalz AG beispielsweise benötigten für ihre verbliebenen fünf Klinikstandorte in ländlichen Regionen im Jahr 2019 einen Finanzzuschuss des Trägers im Umfang von 50 Millionen Euro.[13] Um diese Finanzlast zu verringern, wurden im Jahr 2020 – mitten in der Corona-Pandemie – eine Rehaklinik in Waldsassen und eine Akutklinik in Vohenstrauß geschlossen. Die zwei Krankenhäuser des Landkreises Kelheim belasten den Landkreis im Jahr 2021 mit immerhin 16 Millionen Euro.[14] Dagegen nehmen sich 400.000 Euro oder 600.000 Euro fast lächerlich aus. Ein Klinikträger wird angesichts millionenstarker Finanzdefizite seine Entscheidung nicht von einem derartigen Zuschuss abhängig machen. Das Beispiel der SANA Klinik Roding zeigt, dass der Sicherstellungszuschlag hier nicht greift und deshalb versagt.
Viertens: Keine Lösung für bereits unterversorgte Regionen
Bayern verfügt bereits heute über 115 Postleitzahlregionen, in denen mehr als 5.000 Einwohner ihr nächstgelegenes Krankenhaus nicht innerhalb von 30 Fahrzeitminuten erreichen.[15] In Niedersachsen gibt es 65 solcher Postleitzahlregionen.[16]
Es fehlen jegliche gesetzliche Regelungen, die die Schäden der Krankenhauspolitik der letzten Jahrzehnte wieder beheben (in der Zeit von 1998 bis 2019 gab es 497 Klinikschließungen. Deutschland ist bereits heute klinisch unterversorgt.
Fazit
Das Kliniksterben geht weiter, und der Sicherstellungszuschlag schützt nicht vor der Schließung bedarfsnotwendiger Allgemeinkrankenhäuser. Es entsteht der Eindruck, dass der Sicherstellungszuschlag lediglich der Argumentation dient, Klinikschließungen nur dort voranzutreiben, wo es dem Bürger angeblich nicht schadet. Der Sicherstellungszuschlag korrigiert auch keine klinische Unterversorgung, die heute bereits in diversen Regionen Deutschlands mit unzumutbaren Entfernungen zum nächstgelegenen Krankenhaus existiert.
Pressemitteilung vom Bündnis Klinikrettung zur Schlieöung des Krankenhauses in Roding: „Lauterbach schaut tatenlos zu“.
Mehr Informationen zum Krankenhaus in Roding und die Pressemitteilungen dazu von der Aktionsgruppe Schluss mit Kliniksterben in Bayern finden sich auf der Webseite: https://schlusskliniksterbenbayern.jimdofree.com/kliniken-in-not/geplante-klinikschlie%C3%9Fungen/krankenhaus-roding/
[1] Klaus Emmerich, 2019, Diskussion um Qualität und Schließung ländlicher Krankenhäuser, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/498994, Bertelsmann Stiftung 5.7.2019, STUDIE: Eine bessere Versorgung ist nur mit halb so vielen Kliniken möglich, Gütersloh, Bertelsmann Stiftung, 2020, Richtungspapier zu mittel- und langfristigen Lehren – Zwischenbilanz nach der ersten Welle der Corona-Krise 2020, Gütersloh:
[2] Boris Augurzky, Andreas Beivers, Niels Straub, Caroline Veltkamp, 2014, Krankenhausplanung 2.0, http://www.rwi-essen.de/media/content/pages/publikationen/rwi-materialien/RWI-Materialien_84_Krankenhausplanung.pdf
[3] GKV-Spitzenverband 2021, GKV-Kliniksimulator, https://gkv-kliniksimulator.de/
[4] Dissens zu notwendigen Klinikkapazitäten in der Bundesregierung, https://klinikkapazitaetencorona.jimdofree.com/, Zukunftsforum Öffentliche Sicherheit e. V., GRÜNBUCH 2020 https://zoes-bund.de/wp-content/uploads/2020/12/201130_Gruenbuch_2020_digital-BF.pdf
[5] Homepage Dissens zu notwendigen Klinikkapazitäten in der Bundesregierung, https://klinikkapazitaetencorona.jimdofree.com/
[6] Gemeinsamer Bundesausschuss, Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
(SGB V), https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2312/SiRe-RL_2020-10-01_iK_2020-12-09.pdf
[7] https://www.gkv-kliniksimulator.de/downloads/simulation1/Kurzbericht_GVE_2021_317100.pdf
[8] Gemeinsamer Bundesausschuss, ebenda
[9] GKV-Kliniksimulator, Präsentation Klinik Schongau, https://www.gkv-kliniksimulator.de/downloads/simulation1/Praesentation_GVE_2021_317100.pdf
[10] GKV-Kliniksimulator, Präsentation Klinik Roding, https://www.gkv-kliniksimulator.de/downloads/simulation1/Praesentation_GVE_2021_327703.pdf
[11] Landkreis Cham, Strategische Neuausrichtung der Sana Kliniken des Landkreises Cham, https://www.landkreis-cham.de/aktuelles-nachrichten/alle-meldungen/strategische-neuausrichtung-der-sana-kliniken-des-landkreises-cham/
[12] https://schlusskliniksterbenbayern.jimdofree.com/kliniken-in-not/geplante-klinikschlie%C3%9Fungen/krankenhaus-roding/
[13] Landkreis Cham, ebenda
[14] Oberfalz TV, Kliniken Nordoberpfalz AG: Hinter den Kulissen brodelt es, https://www.otv.de/kliniken-nordoberpfalz-ag-hinter-den-kulissen-brodelt-es-516637/
Oberpfalz TV, Kliniken Nordoberpfalz AG: Michael Hoffmann wird neuer Vorstand, https://www.otv.de/kliniken-nordoberpfalz-ag-michael-hoffmann-wird-neuer-vorstand-523840/
[15] Hallertauer Zeitung, 2021, Kreis greift für Kliniken tief in die Tasche, Mainburg
[16] Homepage Aktionsgruppe Schluss mit Kliniksterben in Bayern, https://schlusskliniksterbenbayern.jimdofree.com/unterversorgung/, Homepage Neue Krankenhäuser simulieren und einfordern, https://neue-kliniken-simulieren.jimdofree.com/